Çoğul Gebelik ve Doğum – İkizler, Üçüzler
GİRİŞ
Çoğul doğumlar günümüzde geçmişte olduğundan daha yaygın olarak görülmektedir. Aynı zamanda çoğu kadın gebelik için daha çok beklemektedir ve yaş ilerledikçe genç yaştaki kadınlara göre çoğul gebelik daha fazla olabilmektedir (özellikle de kısırlık tedavisinde). Bu konuda büyük medikal gelişmelere kaydedilmiş olsa da, çoğul gebelikte hem anne için hem de çocuklar için önemli sağlık riskleri mevcuttur.
İKİZLER- EN YAYGIN ÇOĞUL GEBELİK
İki tip ikiz mevcuttur: aynı yumurta ikizi ve ayrı yumurta ikizi.
Aynı yumurta ikizleri: Tek bir embriyo (bir sperm ve bir yumurtanın birleşimiyle oluşan), iki embriyoya bölündüğünde oluşur. Her bir embriyo monozigotiktir (genetik olarak aynıdır). İkiz oluşumu gebeliğin erken döneminde olursa (ilk iki haftanın içinde), her bir fetusun kendi ayrı kesesi ve plasentası olur. Eğer daha geç dönemde olursa (plasenta oluştuktan sonra), iki embriyo tek bir kesenin içinde olabilirler.
Ayrı yumurta ikizleri: iki ayrı yumurta iki ayrı sperm tarafından döllendiğinde oluşur. İki embriyo dizigotiktir (genetik olarak aynı değildir).
Vanishing Twin Sendrom (Kaybolan ikiz sendromu)
Bazen ikiz bir gebeliğin erken döneminde fetuslardan biri kaybolur. Buna vanishing twin sendromu denir. İkiz gebeliklerin % 20’ sinde fetuslardan biri kendiliğinden kaybolmaktadır. Üçüzlerde ve dördüzlerde bu, daha fazla olmaktadır. Üçüzlerde veya daha fazla olanlarda fetal kayıp oranı % 40 olabilmektedir. Fetus ilk üç ayda kaybolduğunda vajinal kanama olabilse de, kalan fetus veya fetuslar genellikle normal gelişimlerini devam ettirmektedirler.
5. haftanın başlarında yapılan ultrason muayeneleri bazen tüm fetusları belirlemede başarısız olabilmektedir. Ayrı yumurta ikizlerinin yaklaşık % 10’ u, aynı yumurta ikizlerinin yaklaşık % 80’ i beşinci haftadan sonra görülebilmektedir. 6-8 haftadan sonra ultrason fetusların sayısına dair kesin değerlendirmeyi sağlayabilmektedir.
Çoğul Gebelikte Risk Faktörleri
Doğal olarak; 250 gebelikte 1 ikiz, 8000 gebelikte 1 üçüz, 700 000 gebelikte 1 dördüz meydana gelmektedir. Çoğul gebelik olma olasılığını arttıran ana faktör kısırlık tedavisidir. Fakat başka faktörler de mevcuttur.
Irk, yaş, kalıtım ve önceki gebelik geçmişi aynı yumurta ikizi olma olasılığını arttırmaz fakat ayrı yumurta ikizi olma olasılığını arttırmaktadır. Kısırlık tedavisi aynı yumurta ikizi olma olasılığını da, ayrı yumurta ikizi olma olasılığını da arttırmaktadır.
Irk: Kuzey Amerika’da gebeliklerin yaklaşık 90’ da 1’ inde ikiz olmaktadır. Afrika’da daha bu oran yüksektir -Nijerya’da 20’ de 1’ dir-. İkizler Asya’da yaygın olarak görülmemektedir. Örneğin Japonya’da sadece 155’ te 1 ikiz olmaktadır.
Kalıtım: Annenin aile hikayesi babanınkinden daha önemli olabilmektedir. Ayrı yumurta ikizlerinden biri olan bir kadında ikiz olma oranı 60’ da 1’ dir. Buna karşılık ayrı yumurta ikizlerinden biri olan bir erkekte ise ikiz olma oranı 125’ te 1’ dir.
Anne yaşı ve önceki gebelik hikayesi: Anne yaşı ve gebelik sayısı arttıkça ikiz olma oranı artmaktadır. 35-40 yaşlarındaki 4 veya daha fazla çocuğu olan kadınlarda, 20 yaş altındaki çocuksuz kadınlara göre 3 kat fazladır.
Anne boyu ve kilosu: Ayrı yumurta ikizleri, uzun ve yapılı kadınlarda minyon tipli kadınlara göre daha yaygın görülmektedir. Bu, vücut ölçüsünden ziyade daha çok beslenmeyle bağlantılı olabilir. 2. Dünya Savaşı sırasında gıdaların mevcut olmadığı Avrupa’da ayrı yumurta ikizi oranı azalmıştır.
Doğurganlık ilaçları ve yardımcı üreme teknolojisi: Ovülasyon indüksiyonu veya süperovülasyon için doğurganlık ilaçlarından faydalanan kadınlarda çoğul gebelik daha yaygındır. Klomifen sitratla gebe kalan kadınların yaklaşık % 5 – % 12’ sinde ikiz ve % 1’ den azında üçüz veya daha fazlası olmaktadır.
Gonadotropinlerin sonucunda oluşan gebeliklerin yaklaşık % 20’ si çoğul olmaktadır.
İn vitro fertilizasyon (IVF) gibi yardımcı üreme tekniklerinde çoğul gebelik oranı artmaktadır. Çoğul gebelik riski, transfer edilen embriyo sayısı arttıkça artmaktadır.
ÇOĞUL GEBELİKLERİN SÜRESİ
Normal bir gebelik süresi 37 ila 42 hafta arasında değişmektedir. İkiz gebelikler ara sıra 40. haftaya kadar ilerlemektedir fakat neredeyse her zaman erken doğum olmaktadır. Fetus sayısı arttıkça beklenen gebelik süresi azalmaktadır. Ortalama süre ikizler için 35 hafta, üçüzler için 33 hafta ve dördüzler için 29 haftadır.
|
Ortalama gebelik süresi |
Ortalama doğum ağırlığı |
| Tek |
40 hafta |
3300 g |
| İkiz |
35 hafta |
2500 g |
| Üçüz |
33 hafta |
1800 g |
| Dördüz |
29 hafta |
1400 g |
ÇOĞUL GEBELİK KOMPLİKASYONLARI
Fetus sayısı arttıkça komplikasyon da artmaktadır: şiddetli mide bulantısı ve kusma, sezaryen doğum, forseps doğum ve diğer komplikasyonlar:
Erken Doğum
Çoğul gebelikte en büyük risk erken doğumdur. Vajinal doğum yapılabilirliği pelvik kemiklerin şekli ve büyüklüğüne bağlı olduğu gibi bebeklerin büyüklüğü, pozisyonları ve sağlıklarına da bağlı olmaktadır. Sezaryen sıklıkla gerekmektedir.
Tüm doğumların sadece % 1’ i ikiz iken, erken doğumlarda bu oran % 10’ dur.
Plasental Problemler
Plasenta rahim duvarına bağlıdır ve fetus da göbek bağıyla plasentaya bağlıdır. Plasenta göbek bağı aracılığıyla fetusa kan, oksijen ve besin sağlamaktadır.
Çoğul gebelikte plasenta erken yaşlanabilmekte ve bebeğin gelişimini yavaşlatabilmektedir. Çoğul gebeliklerin % 30’ unda ultrason ölçümleri düşük ağırlıklı olmakta ve komplikasyon riski artmaktadır. Yaklaşık % 25 oranında ölüm mevcuttur.
Bir diğer plasental problem ise, aynı yumurta ikizlerinde hayatı tehdit edici bir durum olan ikizden-ikize kan naklidir (bir bebekten diğerine kan akışı olması). Verici bebekte gelişme geriliği olur, alıcıya da aşırı kan geçişi olur.
Preeklamsi
Toksemi olarak da bilinen preeklamsi çoğul gebeliklerde 3-5 kat fazla görülmektedir. Preeklamsi annenin kan basıncı yükseldiğinde ve idrarında protein tespit edildiğinde teşhis edilmektedir. Bu durum ilerleyebilmekte ve anne ve bebeğin sağlığını tehdit edebilmektedir. Şiddetlendiğinde anne nöbet geçirebilir veya felç olabilir.
Diyabet
Çoğul gebeliği olan kadınlarda gestasyonel diyabet daha fazla gelişmektedir. Diyabetik annelerin bebeklerinde solunum sıkıntısı ve diğer yeni doğan komplikasyonlarının görülme oranı daha fazladır.
Fetal ve Yeni Doğan Komplikasyonları
Erken doğum bebekte ciddi komplikasyon gelişme riskini veya erken ölümü arttırmaktadır. Bebeğin akciğerleri, beyni, dolaşım sistemi, sindirim sistemi ve gözleri olgunlaşmamış olabilmektedir. Erken doğum sonrası yaşayan bebekler de ömür boyu engelli olabilmektedir.
Erken doğan bebeklerin % 50’ sinde ölüm; solunum sıkıntısından dolayı olmaktadır. % 10’ u da beyin hasarından olmaktadır.
İkizlerin % 50’ sinde düşük doğum ağırlığı (< 2500g) olmaktadır. Üçüzlerde ortalama ağırlık 1800 g, dördüzlerde ise 1400 g olmaktadır. Erken doğumun bir sonucu olarak serebral palsi riski ikizkerde 4 kat daha fazladır. Bu oran üçüzlerde ve dördüzlerde daha da fazladır.
1000 g’ ın üzerindeki yeni doğanlarda yaşama oranı % 85’ tir, 1000 g’ ın altında olanlarda % 40’ tan azdır.
ÇOĞUL GEBELİĞİN ÖNLENMESİ
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısını sınırlamak çoğul gebeliği önlemede en etkili yaklaşımdır. Transfer edilen uygun embriyo sayısını belirlemede hasta yaşı, embriyo kalitesi ve diğer kriterlere bakılmaktadır.
Multifetal Gebelik Redüksiyonu
Üçüz veya daha fazla çoğul gebeli oluştuğunda anne ve bebeğin sağlını iyileştirmek için multifetal gebelik redüksiyonu düşünülebilmektedir. Bu işlem düşük riskini taşısa da çok erken doğum olma riskini azaltmaktadır.
ÇOĞUL BİR GEBELİĞİ TAŞIMAK
Metabolizma ve Beslenme Üzerine Dikkat Edilmesi Gerekenler
Çoğul gebeliklerde annenin alması gereken besin miktarı artmaktadır. Alınan kiloya ek olarak çoğu hekim vitamin ilavesini de % 50 – % 100 oranında arttırmayı önermektedir.
Hareketlilik
Çoğu hekim, hareketlerin azaltılmasının ve yatak istirahatinin arttırılmasının çoğul gebelikte sonuçları iyileştirdiğine inanmaktadır.
Çoğul Gebeliğin İzlenmesi
Hekimler tarafından çoğul gebeliklerin daha yakından izlenmesi gerekmektedir. İlk 3 ayın sonunda Down sendromu ve diğer genetik anomalileri tespit etmek için koryonik villus örneklemesi yapılabilmektedir. 16-20. haftalar arasında da amniyosentez yapılabilmektedir.
Çoğu hekim servikste erken açılma olup olmadığını tespit etmek için her hafta veya iki haftada bir servikal muayene yapmaktadır.
Toksolitik ajanlar erken doğumu yavaşlatabilen veya durdurabilen ilaçlardır. Erken doğumu durdurmak için bu ilaçlar verilebilmektedir.
Ultrason muayeneleri ikinci 3 aylık dönemde bazı doğum bozukluklarını belirleyebilmektedir. Gebeliğin ikinci yarısında her 3-4 haftada bir bebek gelişimi ultrasonla takip edilmektedir.
Sezaryen
Bazı şartlar altında ikizler için vajinal doğum güvenli olabilmektedir (bebeklerin pozisyonu uygunsa). Çoğu üçüz sezaryenle doğurtulmaktadır.
Çoğul Bebeklerin Aile Üzerine Psikososyal Etkileri
Çoğul gebeliği olan kadınlar durumu gayet iyi idare etse de, aileleri önemli derecede stres yaşayabilmektedir. Hastanede yatma süresinin uzaması durumunda iş, ev ve aile bakımı ile ilgili ayarlamaların yapılması gerekmektedir.
Çoğul doğum ebeveynleri etkilediği kadar, bebekleri ve diğer kardeşleri de etkilemektedir. Finansal baskılar bunaltıcı olabilmektedir.
Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
