Ektopik (Dış) Gebelik

GİRİŞ
Dış gebelik teşhisi genellikle şaşırtıcı ve duygusal olarak travmatik olmaktadır. Dış gebelik tanısı konulan çoğu kadın gebe olduklarını bile bilmemektedir ve aniden olası ameliyat veya ilaç tedavisi olasılığı üzerinde düşünmek sorunda kalmaktadırlar.

Tanımı
Dış gebelik tüm gebeliklerin % 1 – % 2 sinde olmaktadır. Dış gebelik döllenen yumurtanın normal yerleşme bölgesi olan rahim dışında bir yerde yerleşmesiyle meydana gelmektedir. Normal şartlarda yumurta sperm tarafından fallop tüpünde döllenmektedir. Döllenme sonucu oluşan embriyo 3-4 gün içerisinde tüpten rahime doğru ilerler. Eğer tüp tıkalıysa veya hasarlıysa ve embriyonun rahime taşınmasını sağlayamazsa embriyo tüpe yerleşebilir ve sonuç olarak da dış gebelik oluşur. Tüp gelişen embriyoyu taşıyamaz. Birkaç hafta sonra tüp yırtılabilir ve kanayabilir. Bu da çok ciddi bir durumdur. Dış gebeliklerin % 95’ i fallop tüpünde olmaktadır. Fakat aynı zamanda serviks, yumurtalık veya karında da (abdominal gebelik) olabilmektedir  Abdominal gebelik oldukça enderdir ve sıklıkla keşfedilmeden önce gebelik oldukça ilerler.

Nedenleri
Tüplerinde hasar olan kadınlarda dış gebelik olma olasılığı daha yüksektir. Dış gebeliklerin % 50’ sinde çeşitli derecelerde tubal hastalık görülmektedir. Tüplerde hasar yaygın olarak gonore, klamidya ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyon sonucu oluşmaktadır. Tubal hastalık aynı zamanda endometriyozis, apandisit, pelvik ameliyat veya dietilstilbestrole (DES) maruz kalma sonucunda da oluşabilmektedir. Kısırlaştırma için yapılan tubal ligasyon (tüplerin bağlanması) veya diğer tubal ameliyatları olan kadınlarda dış gebelik olma riski daha yüksektir. Doğurganlık ilaçları veya in vitro fertilizasyon (IVF) sonucu gebe kalan kadınlarda dış gebelik riski biraz daha yüksek olmaktadır. Bazen dış gebeliğin neden oluştuğuna dair belli bir açıklama olmamaktadır. Dış gebelik geçiren bir kadının sonraki gebeliğinde de dış gebelik olma riski yüksektir.

Belirtiler
Gecikmiş veya anormal adet kanaması dış gebeliğin erken bir işareti olabilmektedir. Eğer gebelik tespit edilirse erken dönemde human koryonik gonadotropinin (hCG) anormal seviyeleri, pelvik ağrı ve/veya gebeliğin ilk haftalarında düzensiz kanama dış gebeliği işaret edebilmektedir. Dış gebelikten, ultrasonda gebeliğin rahim içinde olduğuna dair bir görüntü görülmediğinde de şüphelenilmektedir.

Teşhis
Erken dönemde dış gebeliği teşhis etmek için kullanılan testler; kanda human koryonik gonadotropin (hCG) ve/veya progesteron seviyelerinin ölçümü, ultrason, laparoskopi veya dilasyon ve küretaj (D&C) dır.

Human Koryonik Gonadotropin (hCG)
Normal bir gebelikte kandaki hCG seviyesi yaklaşık her 48 saatte bir ikiye katlanmaktadır. Eğer uygun bir yükselme olmuyorsa bu, gebeliğin sağlıklı olmayabileceğini ve düşükle sonuçlanabileceğini göstermektedir. Dış gebelikte hCG seviyesinde yavaşça yükselme olabilmektedir. Doğru teşhisi koymadan önce tekrarlanan hCG seviyesi ölçümü gerekebilmektedir.

Progesteron
Kan dolaşımındaki progesteron seviyesi gebeliğin çok erken döneminde yükselmektedir. Düşük progesteron seviyeleri sıklıkla dış gebelik veya yaklaşan düşük gibi anormal gebeliklerde görülmektedir. Bununla birlikte progesteron seviyesi tek başına gebeliğin yerini veya varlığı göstermemektedir. Dış gebelik tanısında rutin olarak kullanılmamaktadır.

Ultrason Muayeneleri
Ultrason 3 ila 5. haftalarda gebeliğin rahim içinde olup olmadığını belirlemek için kullanılabilmektedir. Transvajinal ultrason bu amaç için abdominal ultrasondan daha hassastır. Ultrason taramaları dış gebelikten kaynaklanan kanamayı işaret eden karın boşluğundaki kan veya sıvıyı da gösterebilmektedir. Kandaki hCG ve/veya progesteron seviyelerinin ölçümü ile birlikte ultrason kullanımı, laparoskopi veya D&C ye gerek kalmadan dış gebeliği tespit edebilmektedir. Bununla birlikte ultrasonla dış gebeliği görüntülemek her zaman mümkün olmamaktadır.

Laparoskopi
Bazı durumlarda dış gebeliğin teşhisini kesinleştirmek için laparoskopi gerekmektedir. Aynı zamanda bazen dış gebeliği tedavi etmek için de laparoskopi kullanılabilmektedir. Laparoskopide laparoskop adı verilen küçük bir teleskop, küçük bir kesi ile karın boşluğuna yerleştirilir. Eğer gerekirse doktor genellikle dış gebelik materyalini almak için özel aletler yerleştirebilir.

Dilasyon ve Küretaj (D&C)
Eğer hastanın kan hormon seviyeleri ve ultrasonlar canlı olmayan bir gebeliği gösteriyorsa (embriyo rahim duvarına başarılı bir şekilde yerleşmemişse), hekim rahimin dış tabakasını nazik bir şekilde kazımayı tercih edebilmektedir. Bu işlem dilasyon ve küretaj (D&C) adını almaktadır. Düşük materyalinin alınmasından sonra, hastanın hCG seviyesi hızlıca düşmektedir. Rahimden alınan doku aynı zamanda patolog tarafından da dikkatle incelenir.

TEDAVİ
Erken teşhis edilen dış gebelikte metotreksat içeren ilaç tedavisi kullanılabilmektedir. Metotreksat tedavisinin uygulanabilmesi için hastanın durumunun stabil olması ve iç kanama ve şiddetli bir ağrının olmaması gerekmektedir. Aynı zamanda tedavi süresince hastanın hekimi ile iletişimini kesmemesi ve tedavi sonrası kan testleri için dönmesi gerekmektedir.

Metotreksat başlangıçta bir kısmı plasental dokudan türeyen bazı kanserlerin tedavisinde kullanılmaktaydı. Dış gebeliği yok etmede oldukça etkilidir ve vücut tarafından emilmesine müsaade edilmektedir. Metotreksat birkaç gün boyunca intramüsküler enjeksiyonlar veya haplar şeklinde verilmektedir. Çoğu dış gebelik metotreksatla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Başarı çoğunlukla ultrason muayenesinde görülen dış gebelin boyutuna ve kanda tespit edilen hCG seviyesine bağlı olmaktadır. Büyük dış gebeliği olan kadınların (hızlıca yükselen ve/veya yüksek hCG seviyeleri olanlar) (>10000 IU / l) tek doz metotreksat tedavisine cevap verme olasılığı düşüktür bu nedenle çoklu doz metotreksat tedavisi veya ameliyat düşünülebilmektedir. Eğer metotreksat başarılı olursa, hCG seviyesi 2-6 hafta sonra sıfıra düşmelidir. hCG seviyesi düşmezse metotreksat tedavisi tekrarlanabilir veya gebelik ameliyatla alınabilir.

Metotreksat kullanımının uzun vadede bilinen bir yan etkisi yoktur. Kısa dönemdeki yan etkileri ise çok azdır. Geçici olarak ağızda ve diğer gastrointestinal bölgelerde yaralara ve karaciğer fonksiyonunda geçici değişikliklere neden olabilmektedir. Ender komplikasyon pnömonidir. Diğer bir ender komplikasyon olan azalan trombosit üretimi enjeksiyondan sonra 2 hafta içinde kanamaya neden olabilmektedir. Karaciğer kan testlerinde değişiklik olan, anemisi olan veya trombosit bozuklukları olan kadınlar metotreksat kullanamaz. Tedavi süresince güneşe maruz kalınmamalı, alkol içilmemeli ve folik asit içeren vitaminler alınmamalıdır.

Cerrahi Tedavi
Son 10 yıla kadar dış gebelikler laparotomi (büyük bir ameliyat) ile yapılan total salpingektomi (tüpün tamamen alınması) ile tedavi ediliyordu. Günümüzde çoğu dış gebelik ameliyatı laparoskopi ile yapılmaktadır. Laparotomi genellikle ciddi iç kanamaya neden olanlar için kullanılmaktadır. Dış gebelik erken teşhis edilirse laparoskopik salpingostomi yapılabilmektedir. Bu prosedürde fallop tüpü açılır ve gebelik dokusu alınır. Tüplerin uçları (fimbria) sağlıklı görünüyorsa ve dış gebelik küçükse kısmı salpingektomi  yapılabilmektedir. Eğer tüpteki hasar çok büyükse, dış gebelik büyükse veya kanama şiddetli ise total salpingektomi yapılmaktadır. Ender durumlarda (dış gebelik yumurtalığı sardığında) yumurtalık da tüple beraber alınır.

Dış Gebelikte Laparoskopi veya Laparotomi Kullanımı
Laparoskopinin avantajlarına (daha küçük kesi yapılması, hastanede yatma süresinin çok daha az olması ve çok daha çabuk günlük aktivitelere dönüş olabilmesi gibi) rağmen her işlem laparoskopi ile yapılamayabilmektedir. İç kanamanın olduğu acil durumlar hemen laparotomi yapılmasını gerektirebilmektedir.

SONUÇ
Dış gebelik sonrası kısır olma riski artmaktadır. Ayrıca bir başka dış gebelik olma riski de artmaktadır. Neyse ki dış gebelik geçiren kadınların % 50’ sinden fazlası sağlıklı bir bebeğe sahip olmaktadır. Dış gebelik tedavisinden sonra bir sonraki gebelik 3-6 ay beklenmesi önerilmektedir. Tekrarlayan dış gebeliği olan hastalara in vitro fertilizasyon (IVF) önerilebilmektedir. IVF dış gebelik riskini azaltmaktadır (yine de yaklaşık % 5 oranında dış gebelik olma riski mevcuttur).

Dış gebelik nedir?

Gebe kaldığınızda embriyo (döllenmiş yumurta) tüpten embriyonun yerleşeceği ve büyüyeceği rahiminize doğru ilerler. Dış gebelik, embriyo rahimin dışında bir yerde büyüdüğünde oluşur. Bu, genelde tüplerden birinde olur fakat yumurtalıkta, serviks veya karın boşluğunun herhangi bir yerinde de olabilir. Dış gebelik tedavi edilmediğinde, hayatı tehdit eden çok tehlikeli bir durumdur.

Dış gebeliğe ne sebep olur?
Dış gebelik geçiren çoğu kadının belirgin risk faktörleri yoktur. Bununla birlikte eğer;
• Pelvik bir ameliyatınız varsa
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon hikayeniz varsa
• Endometriyozisiniz varsa
• Sigara içiyorsanız
• Kısırlık tedavisi görüyorsanız
dış gebelik riskiniz vardır.

Doktorlar dış gebeliği nasıl teşhis ederler?
Kan testi ve ultrasonla hekiminiz dış gebeliği belirleyebilir. Kan testi gebelik hormonundan (hCG) kanınızda ne kadar miktarda olduğunu ölçmektedir. Bu kan testi, seviyelerin uygun bir şekilde yükselip yükselmediğini belirlemek için birkaç defa yapılabilir. Gebeliğinizin rahim içinde mi yoksa dışında mı olduğu ultrasonla kontrol edilir.

Doktorlar dış gebeliği nasıl tedavi ederler?
Dış gebelik üç şekilde tedavi edilebilir:
• Metotreksat
Metotreksat, dış gebeliğin gelişimini durduran bir ilaçtır. Doktorunuz bu ilacı size enjeksiyon yoluyla verir. Metotreksatın işe yarayıp yaramadığını belirlemek için bir dizi hCG testi yaptıracaktır. Doktorunuz sizi hCG seviyesi sıfırlanana kadar takip edecektir. Dış gebelik yeterince erken teşhis edilmişse, yaklaşık % 90’ı bu şekilde takip edilebilmektedir.
Metotreksat enjeksiyonundan sonra alkol, vitamin, ibuprofen gibi ilaçlar ve folat ve folik asit içeren yiyeceklerden kaçınmalısınız. Mide bulantısı, kusma, ishal, karın ağrısı ve ağız yaraları gibi yan etkileri olabilmektedir.
• Laparoskopi
Laparoskopi minimal invaziv cerrahi olarak adlandırılır çünkü doktor küçük kesiler yapmaktadır. Bir kesiden küçük bir kamera yerleştirilir ve böylece doktor dış gebeliği görebilir. Küçük aletlerle de dış gebelik materyalini alır. Tüp zarar görmüşse doktor tüpü de alabilir.
• Laparotomi
Laparotomi karından açılan kesiyle yapılmaktadır. Çoğu kez dış gebelikten kaynaklanan aşırı kanama gibi acil durumlarda laparotomi ile müdahale edilir. Komplikasyonlar olacak mı?
Tedavi edilse de dış gebelik hayatınızı tehdit edebilecek fallop tüpü yırtılmasına neden olabilir. Eğer pelvik, karın veya omuz ağrınız olursa doktorunuza veya hastaneye gidin. Tüp yırtılması olmuşsa acilen ameliyata ihtiyacınız olacaktır. Dış gebelikten sonra gebe kalabilecek miyim?
Dış gebelik geçirdiyseniz, yeniden gebe kalmanız zor olabilir. En az % 10 – % 15 oranında yeniden dış gebelik olma riski vardır. Çoğu zaman tedavi sonrası tüpünüz açık kalacaktır ve % 60 oranında bebek doğurma şansınız olacaktır. Kısırlık testleri ve tedavileri gebelik için şansınızı arttırabilmektedir.

Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Copyright © 2015 Park 15 Muayenehaneleri.Her hakkı saklıdır. İletişim İnsan Kaynakları Basında Biz Makaleler